Neuer Ansatz für Rechnungsprüfung von PKV

Doch genau an dieser Stelle hat sich in den vergangenen Jahren viel getan: Die meisten Versicherer befinden sich derzeit in einem Transformationsprozess zur Ablösung ihrer Altsysteme oder haben diesen gar abgeschlossen. Durch die verstärkte Nutzung von moderner Standardsoftware stellen die Unternehmen zum einen die Zukunftsfähigkeit ihrer eigenen IT-Infrastruktur sicher, zum anderen ermöglichen moderne Leistungsabrechnungs- und Bestandsführungssysteme eine digitale, zügige und transparente Bearbeitung der Anliegen ihrer Versicherten.

Im Bereich der Leistungsregulierung zeigt sich jedoch, dass auf Host-Anwendungen optimierte CRP-Systeme den Anforderungen moderner Leistungssysteme nicht vollends gerecht werden.

Worin unterscheiden sich „alte“ und „neue“ Welt?

Ein herausragender Unterschied zwischen Altsystemen und in|sure Health Claims besteht insbesondere darin, mit welchem Detailgrad die Tarifwelt eines Versicherers technisch dargestellt werden kann. Mit der Nutzung von Legacy-Systemen beschränken sich die Versicherer meist auf die Ermittlung von Selbstbehalten in Abhängigkeit von den in Anspruch genommenen medizinischen Leistungen. Mit jeder neuen Tarifgeneration ändern sich jedoch nicht nur die Selbstbehalte, sondern auch die tariflichen Leistungsinhalte, die sich in den alten Modellen jedoch kaum wiederfinden.

Aus diesem Grund wurden die CRP-Systeme kontinuierlich um Möglichkeiten zur tariflichen Prüfung erweitert. Dadurch konnten zwar kurzfristig die negativen Effekte von Flexibilität und unzureichenden Tarifmodellierungsmöglichkeiten in den Altsystemen abgefedert werden, längerfristig ergaben sich jedoch aus dieser Vorgehensweise auch Probleme. Zum einen müssen Tarifmodelle doppelt angelegt und gepflegt werden, zum anderen sind die Modellierungsmöglichkeiten im Vergleich zu in|sure Health Claims weitaus weniger mächtig und werden der komplexen Tarifwelt eines Versicherers nicht vollends gerecht.

Deshalb hat sich adesso insurance solutions dazu entschlossen, ein für moderne Leistungssysteme optimiertes CRP-System zu entwickeln.

Andere Aufgaben für CRP-Systeme

Unser Ansatz lautet: Ist die Erstattungsentscheidung in irgendeiner Weise von einem versicherten Tarif abhängig, wird sie einzig und allein im Leistungssystem getroffen. CRP-Systeme werden zwar auch zukünftig benötigt, jedoch mit anderen Aufgaben.

Was das konkret bedeutet, soll am Beispiel der Impfung gegen Humane Papillomviren (HPV) / Gebärmutterhalskrebs verdeutlicht werden. Diese wird derzeit (September 2022) von der Ständigen Impfkommission (STIKO) für alle Mädchen und Jungen von 9 bis 17 Jahren empfohlen. Viele PKV-Tarife erstatten deshalb die Kosten für einen HPV-Impfstoff innerhalb dieser Altersgrenzen in voller Höhe. Bis zu diesem Punkt funktionieren klassische CRP-Systeme gut.

Sobald die Volljährigkeit erreicht ist, unterscheiden sich die Tarife in ihrer Erstattungspraxis in Abhängigkeit von der Tarifgeneration aber deutlich voneinander:

• Die Kosten werden wegen der fehlenden Empfehlung nicht übernommen.
• Die Kosten werden übernommen, sind jedoch schädlich in Bezug auf eine mögliche Beitragsrückerstattung (BRE).
• Die Kosten für Vorsorgeimpfungen ohne spezielle Empfehlung werden übernommen, sind jedoch ab einem bestimmten Betrag pro Jahr gedeckelt.

Weil nur das Leistungssystem weiß, welche Leistungen BRE-(un)schädlich sind oder welche Beträge in einem bestimmten Zeitraum bereits ausgezahlt wurden, können diese Prüfungen auch nur hier korrekt abgebildet werden. Um vollautomatisch zu einer Erstattungsentscheidung zu gelangen, benötigt in|sure Health Claims lediglich zwei weitere Merkmale zur abgerechneten Leistung.

• Für die vorliegende Impfung gibt es bei der behandelten Person eine bzw. keine Empfehlung seitens der STIKO.
• Die vorliegende Impfung ist eine HPV-Impfung.

Diese Merkmale sind für sich genommen völlig tarifunabhängig – und dadurch bestens dafür geeignet, neben der gebührenrechtlichen Prüfung von Arzt- und Zahnarztrechnungen ein bedeutender Bestandteil unserer künftigen CRP-Lösung zu werden.

Sie möchten mehr über moderne Bestandsführung und Leistungsmanagement in der PKV erfahren? Wenden Sie sich gerne an Karsten Schmitt, Head of Business Development.