Digital­isierung in der Pflegever­sicherung

Digital­isierung in der Pflegever­sicherung


 

Mit dem Zweiten Pflegestärk­ungsgesetz greifen in der Pflege zum 1. Januar 2017 grundlegende Änderungen, welche das operative Umsetzen von Pflegeleistungen in der PKV grundlegend verändern und komplexer gestalten. Zwar ist das Gesetz bereits seit einem Jahr in Kraft, die wichtigsten Umstellungen kamen allerdings erst jetzt. So gibt es nun fünf Pflegegrade anstelle der bisherigen drei Pflegestufen. Der Pflegebedarf wird ab sofort daran gemessen, wie alltagsfähig ein Mensch noch ist.

Dabei wurde der Begriff der Pflegebedürftigkeit völlig neu definiert, außerdem spielen die bisherigen Zeitorientierungswerte keine Rolle mehr. Vielmehr geht es in der Regel um die Frage, ob die erforderliche Fähigkeit noch vorhanden ist und ob damit verbundene Tätigkeiten selbständig, teilweise selbständig oder nur unselbständig ausgeübt werden können.

Dies bedeutet eine neue Komplexität für das Management von Pflegeleistungen und deren Abrechnungen in der Pflegeversicherung.

 

Überleitung der Pflegestufen zu Pflegegraden

Die Überleitung in die neuen Pflegegrade erfolgt automatisch und grundsätzlich nach gesetzlich vorgegebenen Regeln. Daher mussten Pflegebedürftige keinen neuen Antrag zum Jahreswechsel stellen, um für das nächste Jahr dem entsprechenden Pflegegrad zugeordnet zu werden.

Eine zusätzliche Bestandsschutzregelung stellt sicher, dass dabei grundsätzlich niemand schlechter gestellt wird. Häufig ist sogar eine Verbesserung des Leistungsumfangs möglich – so weit die Theorie.

 

Umsetzung des PSG II in der Leistungsprüfung

In der Praxis bedeutet die Modellierung aller Leistungsversprechen und Leistungsarten der Tarife PVN/PVB auf Basis des PSG II (z. B. Pflegegeld, Tages- und Nachtpflege [teilstationär], Verhinderungspflege, Kurzzeitpflege, vollstationäre Pflege i. V. m. dem Besitzstandsschutz) viel zu häufig – fast regelmäßig – ein manuelles Berechnen i. V. m. mit der sachrichtigen Verteilung auf die einzelnen Pflegetöpfe.

So grausig, wie sich dies liest, ist es häufig auch in der Wirklichkeit. Die Höhe der anzutreffenden Rückstände bestätigt, dass die Umsetzung des PSG II von vielen KVU als herausfordernd beschrieben wird. Neben der fachlichen Komplexität war die kurzfristige Zeitspanne von der finalen Veröffentlichung aller notwendigen Informationen bis zum Umsetzungszeitpunkt 1. Januar viel zu kurz. Die daraus resultierende Umsetzung in den einzelnen Häusern wurde daher unter dem führenden Gesichtspunkt der operationalen Handlungsfähigkeit bei der Leistungsabrechnung und nicht unter dem Gesichtspunkt der daraus resultierenden Prozesskosten realisiert.

Um die Folgenabschätzung für das PSG II besser zu beschreiben, hat es sich als hilfreich erwiesen, die einzelnen Leistungsarten (hier Dokumenttypen) und deren Abrechnung aus dem PSG II zu messen, zu wiegen und ins Verhältnis zu setzen zu den Pflegefällen im Jahr. In dem u. g. Beispiel bedeuten 1.000 Pflegefälle p. a. ca. 1.500 Tage Abrechnungsaufwand in vier Jahren. Hierbei ist zu beachten, dass viele Pflegefälle mehr als ein Aufwandsvorkommen p. a. haben.

 
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